答辩状

     答辩人因上诉人中国人民解放军某某医院不服包头市昆都仑区人民法院2023年4月26日做出的（2023）内0203民初3147号民事判决书提起上诉一案，现答辩如下：

    上诉人认为原告起诉的内容不符合客观事实，于法无据，具体实情如下：

一、原审法院认定案件事实所依据的司法鉴定意见书能够客观反映上诉人在对高某某诊疗过程中存在的过错，其诊疗行为不符合诊疗规范及常规，上诉人提出的司法鉴定意见书中的异议不成立，依法应承担一定的赔偿责任。

1、 术前没有对血栓形成风险进行评估，老年患者术前评估中国专家建议（2015） 指出许多需要接受非心脏手术的老年患者同时接受抗凝治疗或者抗血小板治疗，因此必须对围术期血栓及出血风险进行评估，专家建议：（1）  强烈建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。1、血栓风险评估：见表11，表11中显著血栓形成倾向（例如蛋白C蛋白S或者抗凝血酶缺乏） 血栓栓塞风险等级为，201 4-201 5 年肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南指出：DVT 典型症状包括疼痛、 静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿， 但并非所有病例均存在上述症状。 如果出现任何急性DVT 症状和（ 或） 体征， 临床上应高度怀疑 DVT。 D-二聚体检验用于肿患者的 DVT 诊断可靠性有限， 肿瘤患者 D-二聚体均升高。 这时应考虑应用 PC， 如 PC 下降应该考虑高凝的可能。3.1 .2 药物预防

1 ） 鼓励对所有住院肿瘤患者进行 VTE 风险评估。 对于无抗凝治疗禁

忌的肿瘤住院患者（ 或临床疑似肿瘤患者）， 若患者的活动量不足以减少

VTE 的危险（ 例如卧床）或属于 VTE 高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。

抗凝治疗应贯序整个住院期间。结合张曼主编的医学检验结果导读中的记载：PC或者PS缺乏容易发生血栓，抗凝血酶数量减少都会因凝血功能增强而容易发生血栓形成性疾病。只有血栓形成后，血浆中D-二聚体才可能升高。可见高凝状态的检验指标PC或者PS，抗凝血酶，血栓形成指标为D-二聚体。医方在患者入院后凝血检验，D-二聚体等检验，结果为D-二聚体正常范围，凝血检验中抗凝血酶III79.6%低于正常值，未检查蛋白C、S,由此可以推测患者已经处于高凝状态，应对此增加PC或者PS检查。专家共识中围术期血栓栓塞风险评估表中认为显著血栓形成倾向的因素包括：蛋白C、S或抗凝血酶III缺乏，医方没有对此因素进行评估，未看到评估表。更谈不上针对血栓形成风险分层后针对性的预防或者治疗。患者系肿瘤病人而且抗凝血酶数量减少属于VTE 高危患者应增加检查项目后进行预防抗凝治疗。医方对此视而不见存在严重过错。

2、术前讨论并未提及血栓性疾病的预防措施。术后也未见预防措施的医嘱。阿加曲班的使用并非预防性措施而是出现血栓形成后的补救措施或者说在7月3日7:40分阿加曲班压根没有使用过。

术后第一时间医方并未使用阿加曲班抗凝治疗，从时间上看患者手术结束时间为2019年7月2日的11:50分，而病历记载使用阿加曲班的时间为2019年7月2日的7:40，使用阿加曲班时间距离手术完的时间相差近7个小时。这么长的时间能叫术后第一时间吗？事实是患者第一次住院病历病程记录第4页：2019年7月3日7:40，患者凌晨起患者逐渐出现头疼、烦躁，予以阿加曲班抗凝治疗，临时医嘱第2-3页：2019年7月2日14:29医嘱：静脉采取，凝血七项，护士执行静脉抽血是6:00，检验报告单第4页7月3日7:46分收到标本，9:56：49报告：D-二聚体2.35ng/l,高于正常值，从字面意思分析，护士在2019年7月2日6：00抽血用于凝血七项检验，7月3日7:46分检验科收到标本，可见7月3日7:46用于凝血七项的标本是7月2日6:00的，7月3日9:56出具的凝血七项结果异常特别是D-二聚体增高显示的是7月2日6:00患者的凝血情况，而7月2日6:00患者还没有开始手术，那么可以得出患者在术前已经出现了血栓形成疾病，也没有采取任何措施，直至7月3日7:40，患者出现了头疼、烦躁后几个小时才使用了阿加曲班治疗，其治疗并非预防性治疗，而是纯粹的治疗。如果按照常理推理，医生下医嘱护士执行，医嘱在前执行在后，2019年7月2日6:00的记载理解为下午6时也就是18时，7月3日9:56出具的凝血七项结果异常反映的是7月2日18时患者的凝血状况，医方使用阿加曲班也是在出现血栓形成后采取的补救措施。由此医方所谓的阿加曲班的预防是不存在的，因为医方在使用阿加曲班时患者处于已经处于血栓形成状态。充其量医方使用阿加曲班是在治疗疾病并非预防疾病。另外从法律规定讲，医务人员应真实记载病历，如出现记载内容异议，应做不利于医方的解释，本案医方记载的病历不符合常规，出现了违反常理的情况，首先医方在病程记录中记载使用阿加曲班抗凝治疗，那么在医嘱上却没有显示，如果没有医嘱何来执行，难道是医师下医嘱由医师本人执行了吗？还是阿加曲班的抗凝就从来没有用过？护士记载执行静脉抽血的时间在医师医嘱之前由如何解释？如此只能推定医方所谓的第一时间使用阿加曲班压根不存在，而护士执行医嘱在医师下达医嘱之前，只能推定患者出现血栓形成是在手术之前。

另外，术前讨论所提的注意事项并没有针对血栓性疾病预防的措施。鉴定意见书中提及的术前讨论就术中和术后可能发生的意外、并发症指的是血栓性疾病，上诉人断章取义没有结合鉴定意见书的上一句话理解，而且患者在术后除了肺部感染以及脑梗塞之后并未发现其他并发症，其争议的焦点就指向了血栓类疾病而非其他。

3、上诉人提到术前告知的问题不属于本案争议的焦点，鉴定意见书的观点与上诉人一致。上诉人提到的这点问题不知道是没看到鉴定意见书中的认定？还是刻意在误导法官？我方不做过多解释。

4、上诉人不应该在凝血七项中D-二聚体增高后详细检查比如四肢血管超声、心脏超声及动态心电图的理由不成立。201 4-201 5年中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识，指出肿瘤患者静脉血栓栓塞（VTE） 是恶性肿瘤的重要并发症之一， 发生率为4%～20%， 也是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一。 肿瘤患者发生VTE（包括深静脉血栓形成（DVT） 和肺栓塞（PE） ） 的风险比非肿瘤患者高数倍，典型的临床症状包括疼痛、 静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿， 但并非所有病例均存在上述症状。 如果出现任何急性深静脉血栓形成的明显的临床症状/体征， 临床上应高度怀疑DVT。 D-二聚体检验用于肿瘤患者的DVT诊断可靠性有限， 肿瘤患者D-二聚体均升高。 这时应考虑应用蛋白C， 如蛋白C下降应该考虑高凝的可能。推荐患者尽可能接受血管超声检查。患者系肿瘤病人而且凝血七项已经异常的情况下应高度怀疑静脉血栓栓塞症的可能，在这中情况下进行超声检查就成为了常规检查，鉴定人并不是要求在任何情况下都要全身检查，而且鉴定人指出的是针对性的检查。不存在过度医疗的问题，超声检查对于患者高文礼也是可以实现的，床旁超声检查已经成为了必要检查中的常规不存在客观情况不能检查的问题。另外，患者脑梗塞诊断明确的情况下是不能排除合并静脉血栓栓塞症的，患者高文礼系经过大手术的肿瘤病人，按照常规应对其是否存在静脉血栓栓塞症进行排查，否则就可能出现漏诊的情况。

5、医方在对患者化疗风险的告知不充分，系其导致致命性后果的原因之一。《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者系脑梗病史的肿瘤病人，进行化疗会产生致命性的脑梗病变，医方在患者出院时没有对此作必要的提醒提示。是导致后期在上诉人以外医院出现严重后果的原因。

二、我方以本案造成的经济损失票证进行主张权利符合法律的规定，上诉人的上诉理由没有事实与法律依据。在现实中，由于医疗纠纷专业性较强，诉讼周期长，是否能确定是否为医疗侵权难度大，也就存在了医疗报销后确定了侵权行为，医疗报销与侵权确定时间上不合拍，这个与交通事故等侵权案件不同。而且我国地方性规定不一致也导致有的病人在外地治疗后医疗保险无法报销的情况。我方在患者入住上诉人医院的医药费未报销并非我方过错所致，这个法院可以核实，但没有报销与已经报销都不影响我方主张经济损失。不管报与未报侵权人都的支付该别费用，只是涉及到医保局追偿的问题，与本案没有关系。至于上诉人说本案原审法院按两个标准来认定案件更是子虚乌有，任何标准的确定是有前提的，前提不一样那么情况就不一样，比如本案如果我方在所有医院的医药费报销，那么我方也只能以未报销自费部分主张权利，但如果有的报过有的未报，我方也是按照自费部分主张权利在实质上没有两样也不存在重复赔偿的问题，这个在庭审时，由被上诉人高燕给法院做一解释。

三、本案认定的责任合法合规没有任何瑕疵。

认定案件责任度是法院的裁判权并非有由鉴定人作出，鉴定人只是提供建议而已，鉴定意见也只是诉讼证据之一但不是唯一。另外，鉴定人在接受咨询时表述次要责任的理论参数是30%，并非建议本案责任度为30%，这个理论如果没有鉴定人的答复我们也可以通过查阅鉴定指南得到，并非专业问题。所以上诉人的本条意见不成立。

综上所述，答辩人的上诉理由没有事实与法律依据，请求法院依法驳回上诉人上诉请求维持原判。

此致

包头市中级人民法院

答辩人：李永敬