我们认为山西大医院在为患者王志霞的诊疗过程中存在明显的过错，其过错与患者的死亡有直接的因果关系，分析如下：

第一、患者不宜进行异体造血干细胞移植术，感染的存在，增大移植的风险，存在过错。

人民卫生出版社出版的《实用内科学》第十五版移植后感染并发症，是移植相关性死亡率的主要原因，主要防治措施有移植前清除受者体内感染病灶、全环境保护，入住洁净病房，移植后定期监测病毒活化以及其他病原学调研，及时发现和处理感染病原体等。

患者7月1日入院即诊断为重型再生障碍性贫血，神经鞘瘤，肺部感染，胆囊炎，子宫颈纳包式囊肿，呼吸道感染，高血压病1级，双侧上颌窦炎。

第二、移植前供者和患者的医学评估和告知不够充分。

术者在术前知情同意告知中，告知家属异基因造血干细胞移植术第一次可能不成功，需进行第二次移植。对移植术后发生并发症及不成功的风险进行明确的提示，患者家属对此没有充分的认识。

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)在(SAA)的适应证⑴新诊断的重型再生障碍性贫血(SAA):患者年龄< 50岁(包括儿童患 者),病情为SAA或极重型SAA(vSAA)，具有HLA相合的同胞供者；儿 童SAA和vSAA患者,非血缘供者＞9/10相合，HSCT也可以作为一线 选择；有经验的移植中心可以在患者及家属充分知情条件下尝试其他替代 供者的移植。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是治疗多种血液系统疾病的有效方法，尽管allo-HSCT的疗效不断改善，移植物抗宿主病（GVHD）仍然是主要的合并症和死亡原因。国内资料显示，中度和重度急性GVHD发生率为13％～47％，在haplo-HSCT中，Ⅱ～Ⅳ、Ⅲ/Ⅳ度急性GVHD发生率分别为18.5％～43.9％、7.9％～13.8％，因此，造血干细胞移植术后移植物抗宿主病（GVHD）的发生率仍然是非常高的。

第三、移植物排斥和植入失败？

   移植物排斥是指供者的造血成分被宿主的残留免疫系统所排斥，移植排斥通常发生于因再障进行的移植患者以及HLA不相合供者，也见于减低剂量预处理患者，尤其是之前未进行强化治疗的患者。

植入失败：干细胞数量或生存力不足，干细胞嵌位，微环境缺陷。应用骨髓毒性药物也可造成移植失败，药物包括吗替麦考酚脂；明确的感染和含骨髓抑制的预处理方案也可抑制造血，巨细胞病毒，人疱疹病毒6型，带状疱疹病毒。

7月1日起  吗替麦考酚脂胶囊0.5g口服 2次/日，8月11日止。

第四、预处理方案明显与诊疗规范有较大出入，存在过错。医院本应个体化制定治疗方案，在院方预处理治疗后，患者整体状态明显恶化，出现全身浮肿，胸憋气紧，院方采取床旁血液净化治疗。

院方预处理方案（体重75Kg）：采用BU（60mg q6h×2d）FLU(50mg×4d)+CY（2.1g×4d）+ATG（175mg×4d）即BU（120mg/d×2d）FLU(50mg/d×4d)+CY（28mg/Kg×4d）+ATG（2.4mg/Kg×4d）

中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识(I)——适应证。预处理方案及供者选择中国内应用方案中BU（8mg/kg×2d）FLU(120mg/m2/d×4d)+CY（200mg/kg×4d）+ATG（10mg/kg×4d）总剂量，换算后BU（4mg/kg×2d）FLU(30mg/m2/d×4d)+CY（50mg/kg×4d）+ATG（2.5mg/kg×4d）。


                           代理人：李永敬