【简要案情】

2013年8月1日至2014年12月13日期间，曹XX在大坪医院住院共计6次，住院天数共计166天，第一次入院诊断腰椎间盘突出症，第二次入院诊断脊髓病变，第三次入院诊断截瘫、脊髓病变，此后入院诊断均为不全截瘫，曹XX个人支付医疗费共计49079.55元。2014年12月15日至2015年9月30日期间，曹XX在重庆市中医院住院治疗9次，住院天数共计200天，曹XX个人支付医疗费共计26815.67元。2015年5月18日至2015年10月27日期间，曹XX在北京市海淀医院住院两次，共计住院19天，曹XX支付医疗费共计57829.65元。2015年4月8日至2015年5月17日，曹XX在河北鹿泉西山医院住院治疗，住院40天，曹XX支付医疗费共计32044.7元。2015年11月5日，太原小店司法鉴定中心作出鉴定意见书，鉴定意见为大坪医院在对曹XX的诊疗过程中存在医疗过错，曹XX的病情与医疗过错有因果关系，参与度40%－50%，鉴定费8000元，由曹XX支付。2016年2月20日，经曹XX申请，渝中区人民法院委托，重庆市弘正司法鉴定所作出司法鉴定意见书，同年3月16日，该鉴定所作出《更正说明》，对曹XX伤残程度评定更正为一级，误工、护理、营养时限均至伤残评定前一日，曹XX需大部分护理依赖，后期康复理疗费为800－1000元/月，以2年为宜；其大小便护理：预防性口服抗生素，每周约需40元，定期冲洗膀胱，每周1次，每次需10元。开塞露助排大便，每日一个，价格1元，鉴定费2500元，由曹XX支付。曹XX另支付1447.18元门诊费用。

【争议要点】

患方观点：患者曹XX本患脊髓血管畸形，被大坪医院误诊为脊髓炎，输入地塞米松后即刻瘫痪。脊髓血管畸形与脊髓炎为不同的疾病，应当有不同的病情表现和确诊方法。即使患者的症状类似脊髓炎，但大坪医院没有进一步进行检查核实考虑是否患脊髓血管畸形。特别是输入地塞米松后可能出现的巨大风险，大坪医院应当十分清楚。因此在施行该巨大风险的治疗手段时，应当十分谨慎，确定患者所患疾病。

医院观点：患者患有脊髓炎、脊髓血管畸形，两种疾病的治疗方案是相反的，故治疗那个疾病都会导致不良后果，我方在本案中没有责任，原告单方委托的鉴定没有法律效力

【鉴定意见】

原告单方面委托太原市小店司法鉴定中心对本案涉及的专业问题进行鉴定，结果为“根据病人两年时间病程，症状反复加重，从原则上分析多应考虑为脊髓血管畸形引起，但2013年8月以”腰间盘突出“行手术治疗好转，是手术有效，还是原发病缓解（因不原始病历）分析欠缺。脊髓炎诊断依据欠缺，但根据入院后多次MRI脊髓炎不能除外，但有疑问未行脊髓CTA检查，造成对病情掌握不够完善，导致病人误诊，形成诊疗上的过错。”

【一审判决】

一、被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告曹XX803656.34元；二、驳回原告曹XX的其他诉讼请求。本案案件受理费17157元，渝中区人民法院减半收取8579元，由原告曹XX负担3557元，由被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院负担5022元。一审判决作出后，被告不服一审判决提出上诉。

本所医疗纠纷专业律师李永敬，是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【二审判决】

驳回上诉，维持原判。

医学硕士、本所主任李永敬律师，是本案二审期间的委托诉讼代理人。

结案后，委托人对办案结果表示非常满意，对于本所的专业化法律服务予以了高度评价。

【医事法学评析】

医学硕士、本所主任李永敬律师在诉讼前委托司法鉴定，提出了如下患方观点：

医疗过错陈述书

患方：

曹XX,男,汉族，1966年1月30日生，住重庆市江津市白沙镇槽坊街4号2单元6--1，身份证号码：XXX。

医方：

第三军医大学第三附属医院（大坪医院）

住所地：重庆市渝中区大坪长江之路10号

法定代表人：周林职务：院长

患方曹XX就与医方第三军医大学第三附属医院（大坪医院）医疗损害纠纷一案在太原市小店司法鉴定中心进行鉴定一事，现提出如下陈述意见，望各位鉴定专家充分考虑并采纳：

一、基本诊疗经过

患者2013年3月无明显诱因出现腰骶部疼痛等症状就医无缓解，2013年8月在重庆市第三军医大学大坪医院以腰椎间盘突出症就诊并以该病手术，2014年3月再次出现疼痛等症状到重庆市第三军医大学大坪医院住院治疗，于7月1日大坪医院检查后于7月2号告知患方患有脊髓炎，需要用激素药物大剂量冲击疗法，于7月3日上午9点到12点用四支（每支5mg）地塞米松磷酸钠点滴输入体内（见每日用药清单），下午两点左右，患者开始脚趾疼痛，三点时疼痛加剧，慢慢的疼痛朝上面移动至腰部，疼痛剧烈，痛后肚脐以下无知觉，大小便失禁，经主治医生检查，已形成截瘫。瘫痪后用了止痛药和甘露醇注射液，7月4号医生告知截瘫，停止输激素药，开始一级护理，会阴护理，行导尿术，并进行腰穿刺术脑脊液检查(见用药医嘱)。7月7号，又开始输地塞米松磷酸钠，一直输到7月18日,7月19日开始口服醋酸泼尼片（每天12片），每5天减一片，值到减完为止。于7月30日经医生在本科室治疗后肌力为0~~1级（见出院记录）。最后诊断脊髓炎，脊髓血管病变。主治医生安排病人转到本院（大坪医院）的康复科，10月中旬病情开始恶化，双下肢麻木疼痛。后在12月中旬转入重庆市中医院，在市中医院康复科治疗中，病情没有明显改善，并且病情未稳定下来。2015年3月3日出院，转入河北省鹿泉市西山医院专科治疗，经治疗无明显变化，病情越来越严重，麻木疼痛加剧，膝盖以下都不能动。因为病情越来越严重，转入北京市海淀医院，经诊断患者患有脊髓血管畸形，于2015年5月21日进行了硬脊膜动静脉瘘栓塞手术，术后病情有所好转。于6月8号转入本市中医院康复治疗至今。

二、医方在对患者的治疗过程中存在以下过错，导致患者瘫痪的严重后果。

1、误诊及治疗方案选择不当，造成患者瘫痪的严重后果。

首先，根据“1、XXX出版的《实用内科学》第13版相关章节指出：急性脊髓炎的诊断依据为，患者的前驱感染史，急性起病，脑脊液轻度白细胞增高，除外其他原因导致的脊髓病变。2、XXX2007年出版赵XX的神经外科学相关章节指出，硬脊膜动静脉瘘的发病年龄以中老年为主，男性多于女性，起病缓慢，呈进行性加重。发生症状后2-4年则可完全瘫痪，难以恢复。3、根据山东大学江玉泉教授指导的张X硕士研究生的毕业论文硬脊膜动静脉瘘误诊分析一文指出，在考虑患者腰椎盘脱出诊断的同时，结合临床特点应考虑动静脉瘘的可能性，做一些必要的检查，减少误诊，改善预后。陈述人认为：患者2013年3月无明显诱因出现腰骶部疼痛等症状就医无缓解，2013年8月在重庆市第三军医大学大坪医院诊断为腰椎间盘突出症并以该病手术，2014年3月再次出现疼痛等症状。在患者第一次在院方诊疗诊断为椎间盘脱出时，没有尽到同时代诊疗水平应尽的义务，没有考虑患者有可能合并动静脉瘘导致漏诊。

第二次患者再次入住大坪医院，在患者的临床症状不符合急性脊髓炎的诊断标准（因患者起病缓慢，无前驱感染病史等），患者的病变更倾向于脊髓血管病变中的动静脉瘘的表现的情形下，院方再次误诊。本来患者的临床表现提示院方应当进行相关检查确定病因，特别是作为鉴别脊髓炎与脊髓血管病变以及何种血管病变的金标准的普通血管造影必要时选择性造影。可悲的是院方在第一次漏诊后，第二次再次无视患者的临床表现，不但不及时去完善相关检查，而且在诊断为脊髓血管病变后不去确定脊髓血管病变的类型，造成患者病变误诊，失去最佳治疗时机。如果患者能够及时处理，患者的病情就能得到治愈。

其次，根据2006年中华医学会编著的临床诊疗指南神经病分册183页描述的急性脊髓炎的治疗方案：调整免疫功能，减轻脊髓水肿和炎症反应，可用皮质类固醇（甲强龙或地塞米松）静脉滴注，或者应用静脉注射IgG治疗。陈述人认为：患者即使患急性脊髓炎。在采取治疗脊髓水肿和炎症反应时，未明确何种原因导致的脊髓炎时可以暂时应用静脉注射IgG治疗。

第三，根据“1、中国脑血管病杂志2013年8月18日第10卷第8期393、400页描述:硬脊膜动静脉瘘合并VHM易误诊为急性脊髓炎,使用GC治疗后，可伴有水钠潴留，血压升高，充血性心衰竭及降低不同组织血液供应等不良反应，可致患者脊髓功能障碍短期内进一步恶化,早期手术切除或栓塞动静脉瘘口缓解VHM是挽救脊髓功能的关键.在合并VHM的脊髓血管病病因中，硬脊膜动静脉瘘为其主要原因,在未明确诊断及解除脊髓静脉高压之前，要慎用或禁忌应用GC任何剂型,对于诊断考虑为急性脊髓炎或其他椎管病变的患者，临床应用GC后出现病情恶化，要想到误诊的可能，同时立即停用;并进一步探查病因.VHM患者脊髓MRI检查是重要筛查手段，对诊断有重要参考意义，而选择性脊髓血管造影依然是明确诊断的金标准.患者病情恶化后早期手术或血管内栓塞治疗，以解除VHM，从而争取最大限度地恢复脊髓功能,即使晚期VHM,患者临床诊治时间较长，经治疗解除静脉高压后，仍有机会改善病情，不应放弃.VHM患者解除静脉高压确切有效的手段是手术和血管内栓塞治疗，切断动静脉短路，手术后采取综合治疗，如高压氧,神经营养药物,针灸,按摩等手段，有益于改善预.2、XXX2007年出版赵XX的神经外科学描述到：由于硬脊膜动静脉瘘病理生理损害呈进行性加重，可导致脊髓神经功能不可逆损害，因此，其治疗应持积极态度，早期闭塞瘘口或切断异常引流通路，促进神经功能恢复。治疗方法有血管栓塞治疗和手术治疗。”陈述人认为:患者患硬脊膜动静脉瘘,合并VHM,院方在未明确诊断及解除脊髓静脉压之前，贸然使用大量激素。在患者MRI显示病变有进展时，院方应该立即停用GC，通过MRI筛查，必要时进行选择性脊髓血管造影，查明病因。但是可悲的是，作为全军乃至全国知名的大坪医院忽视对于动静脉瘘的及时诊断正确治疗，最终导致本来可以治愈的疾病没有得到及时救治，反而加重了患者的脊髓功能障碍。最终瘫痪。退一步讲院方在明知患者患有脊髓血管病（病历记载），但是，院方不进一步确定患者脊髓血管的类型，导致患者丧失了救治的良好时机。导致患者瘫痪。

院方在治疗患者中存在过错：1、院方在确定患者脊髓水肿后未进行甘露醇注射液，而是在患者截瘫后才使用甘露醇注射液消炎脱水治疗。2、院方在确定为脊髓炎前应先进行腰穿刺术脑脊液检查。而是在患者激素药治疗截瘫后才进行腰穿刺术脑脊液检查。

综上，陈述人认为：患者在院方的两次就诊中，院方漏诊、误诊，在没有明确患者的真实病情（动静脉瘘）后贸然使用GC，导致患者瘫痪并且由于其没有及时去除病因导致预后不好。退一步讲，院方完全在病因不明时，可以暂时使用IGg治疗方案。

2、关于中国脑血管病杂志2013年8月18日第10卷第8期：“糖皮质激素治疗对脊髓血管病并发静脉高压性脊髓病的危害与处理”一文的权威性。

该文由脊髓血管畸形诊治中心王XX张XX王XX赵XX柳X发表，该团队始建于1986年，由凌XX和张XX领导，以首都医科大学宣武医院、北京海淀医院、北京和睦家医院为基地，积累了2000余例各种类型的脊柱脊髓血管畸形的诊治经验，目前每年收治300余例新发病例，并进行大量的基础和临床研究，持续改进诊治手段和效果，成为世界著名的脊髓血管畸形诊疗中心。（来源于脊髓血管畸形诊治中心介绍，链接XXX.com/indexshowmain/XXX）

故陈述人认为：该团队的研究成果具有权威性，作为全军知名的大坪医院对于该研究成果应该了解，但是院方在诊疗方面背道而驰，没有尽到一个专家应该注意的义务，导致患者现在的损害后果。

3、关于院方的主观恶性度，已经超过了普通的过失，可以推论是放任患者的危险发生，最终导致患者的损害后果。

患者在住院期间，院方已经意识到患者可能患有脊髓血管畸形（病历诊断脊髓血管病变），而后应该进行明确患者患有何种血管畸形的诊疗行为。这种诊疗在大坪医院完全可以做到。但是院方在患者住院期间没有明确确者患有何种血管畸形，从院方知道患者具有血管畸形但不采取相关的应该采取的诊疗行为来看，也可以推论院方是放任患者的危险发生。

4、院方违反注意义务，导致患者对于真实病情的了解，侵犯了患者的知情权、同意权。最终导致患者的损害后果。

患者患动静脉瘘，住院期间由于院方的过错，导致患者不知道自己的真实病情，如果院方能够及时告知患者的病情，患者有可能选择其他治疗方案或者其他治疗机构。正是由于院方的告知义务的缺失导致患者知情同意权的剥夺，从而直接导致损害后果的不可避免。

三、关于医疗过错与医疗损害后果之间的关系

综合以上对于院方的过错及患者的损害后果原因分析，陈述人认为：大坪医院作为国内权威的医疗机构，应当具备符合其专业要求且不低于行业一般水平的医学知识和技能。在患者第一次就诊时，就应该预见患者可能患脊髓动静脉瘘并采取相应的防范措施，同时，院方有能力及义务告知患者有可能患有动静脉瘘的可能以及不及时诊断与治疗的风险，侵犯了患者对于病情的知情权及决定权，失去了患者的最佳治疗时机，在患者第二次入住院方医院前3个月，仍然不知道自己病情的严重性。相关文献（譬如张X硕士论文）报到患者在症状发作后6个月致残率约19%，三年致残率约50%。患者第二次住院后，院方在诊疗过程中，仍然我行我素，在患者临床表现明显不符合脊髓炎情况下，试验性治疗，不但没有起到治疗疾病的效果反而加重了患者的病情，在明知道患者患有血管畸形后，置患者健康权如儿戏，不去完善相关检查，也不告知患者真实病情，放任患者危险的发生。由于院方的疏于诊断，患者对于病情的了解始终处于被隐瞒状态，失去了知情选择权的行使，在病情加重后才不得不转院治疗，但是患者的最佳治疗时机已经丧失，不可挽回。在住院期间疏于对于患者病情的进一步正确诊治，最终患者在不正确的诊疗中瘫痪。

总之,院方的医务人员在履行职务的过程中，违反了医学专业人士应负有的谨慎注意义务，严重失职，延误了患者宝贵的治疗时机。主观上具有过失，客观上造成了患者的严重损害后果，并且院方的医疗过错行为与患者的损害后果有直接的因果关系。因此，依照相关卫生法律法规，我们认为院方的过错与患者的损害后果有因果关系，院方也应对自己的严重过错负相应的法律责任。

此致

太原市小店司法鉴定中心

代理人：李永敬

2015年8月29日