急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病死率、致残率高，急诊PCI尽早开通梗死相关动脉、实现早期心肌再灌注是救治的最有效方法。该技术规范复习了最新国内外相关文献、共识、指南和技术操作规范，重点详细阐述STEMI急诊PCI的适应证与禁忌证、技术要点、常见并发症处理、围手术期抗血栓治疗及STEMI并发症处理等，以促进STEMI急诊PCI的规范化与同质化，降低病死率与病残率，改善预后。

       急性ST段抬高型心肌梗死(ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。早期、快速并完全地开通梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)是改善STEMI患者预后的关键^[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是开通IRA的主要方法，为规范STEMI急诊PCI技术的应用，保障医疗质量与安全，湖南胸痛联盟组织本领域专家，依据国内外最新文献、共识、指南和技术操作规范，结合我省实际，编写《湖南胸痛联盟急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI技术规范(2022年版)》。

1.1　适应证    STEMI急诊PCI包括直接PCI、补救性PCI和溶栓后早期PCI策略^[1,2,3,4]。

1.1.1　直接PCI    指STEMI患者未经溶栓治疗而应用PCI技术直接开通IRA。(1)发病≤12 h的STEMI患者。(2)院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者。(3)STEMI发病>12 h，但伴血流动力学不稳定或致命性心律失常、临床和(或)心电图进行性缺血证据的患者。

1.1.2　补救性PCI    指溶栓失败立即应用PCI开通IRA。(1)溶栓失败的STEMI患者，应立即行补救性PCI。(2)接受溶栓治疗的STEMI患者，任何时候出现血流动力学不稳定、心电不稳定或缺血症状加重，应立即行补救性PCI。

1.1.3　溶栓后早期PCI策略    指溶栓成功的STEMI患者在溶栓后2~24 h内常规行冠状动脉造影和IRA有指征的PCI。(1)根据溶栓后2~24 h内常规冠状动脉造影，若IRA存在指征则行PCI。(2)初始溶栓成功后，缺血症状再发或有证据证实再闭塞，行急诊冠状动脉造影和PCI。

1.2　禁忌证    STEMI发病>48 h，无心肌缺血表现、血流动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCI^[1,3]。

2.1　急诊冠状动脉造影

2.1.1　血管入路的选择    急诊PCI优先选择经桡动脉入路，重症患者考虑经股动脉入路。

       (1)桡动脉入路：桡动脉穿刺常规置入6F血管鞘。病变复杂需要7F指引导管时，多数患者可经6F血管鞘置入普通J型导丝后将6F血管鞘更换为7F血管鞘，也可改为股动脉入路置入7F血管鞘。

       (2)股动脉入路：建议常规置入7F血管鞘。

2.1.2　急诊冠状动脉造影的要点    建议先进行IRA对侧血管冠状动脉造影^[5]。尽量控制对比剂用量，以减少肾脏损害。多支血管病变如有需要择期处理的非IRA，在血流动力学稳定的情况下应获取必要的影像信息。

2.1.3　急诊冠状动脉造影的投照体位    (1)左前降支闭塞：对侧右冠状动脉造影一般采用左前斜位、左前斜+头位2个投照体位。左前降支造影一般采用头位(或右前斜+头位)、右前斜+足位、左前斜+足位(蜘蛛位)3个投照体位。

       (2)左回旋支闭塞：投照体位基本同上。

       (3)左主干闭塞：投照体位基本同上。

       (4)右冠状动脉闭塞：对侧左冠状动脉造影一般采用头位(或右前斜+头位)、右前斜+足位、左前斜+足位(蜘蛛位)3个投照体位。右冠状动脉造影一般采用左前斜位、左前斜+头位2个投照体位，右冠状动脉开口至中段完全闭塞采用左前斜位投照即可。

2.2　急诊PCI技术要点

2.2.1　指引导管的选择    指引导管应提供足够的支撑力和良好的同轴性，同时避免冠状动脉开口损伤。根据升主动脉根部直径、冠状动脉开口位置、靶血管及病变特征、靶血管迂曲程度和血管柔顺性、支架的长度和柔顺性、术式的复杂程度等选择指引导管。6F指引导管多数情况下可以满足急诊PCI操作需求。冠状动脉严重迂曲、钙化，估计血栓抽吸导管或支架推送困难，或分叉病变需要处理边支血管时，可考虑选择7F指引导管以增加支撑力或管腔内径。必要时也可深插6F指引导管或应用子母导管辅助，但要注意血管走行以避免冠状动脉损伤。左冠状动脉或右冠状动脉开口有病变时，选择具有侧孔的指引导管或自制1~2个侧孔^[5]。

2.2.2　导丝选择与通过病变    首选非亲水涂层工作导丝。冠状动脉严重迂曲或钙化、严重弥漫性狭窄或非亲水涂层工作导丝不能通过病变时，使用亲水涂层导丝。导丝通过闭塞病变后，多数情况下冠状动脉血流仍不能恢复，闭塞病变以远导丝走行主要依靠不同投照体位上该支冠状动脉解剖走向判断^[5]。例如：对于左前降支闭塞病变，先采用右前斜+足位来显示近段解剖将导丝送至左前降支近段，然后变换为头位将导丝送至远段。对于左回旋支闭塞病变，采用右前斜+足位将导丝送至近段然后到达远段。对于右冠状动脉闭塞病变，先采用左前斜位将导丝送至中远段，然后变换为左前斜+头位将导丝送至左心室后侧支或后降支。

2.2.3　血栓抽吸与预扩张    对于血栓负荷较重、TIMI血流0~1级、血管直径较大(>3.0 mm)或供血范围较大及支架内血栓的患者，血栓抽吸可能获益，建议使用^[6]。手动血栓抽吸导管操作要点：抽吸导管到达血栓病变近端后，开始抽吸，在透视下缓缓前送抽吸导管，如出现回血减慢，提示抽吸导管端孔已接触血栓，抽吸导管停留此处延长抽吸时间。若遇无回血或回血极度缓慢，不宜快速推送，可在抽吸过程中适当调整导管位置，或将抽吸导管回撤至血栓近端并适度旋转抽吸导管后重新前送抽吸导管并抽吸。抽吸过程中应持续保持充足负压，若抽吸血量已达注射器容量的一半(15~20 ml)，应关闭旋塞阀并更换注射器后重新开始抽吸。抽吸导管头端到达血栓远端预定部位后，应在负压下缓慢回撤抽吸导管直至血栓近端。一般将抽吸导管从血栓近端至远端，再由远端至近端移动并抽吸定义为一次抽吸。单次抽吸时间不宜过短，部分患者经单次抽吸即可恢复TIMI 3级血流，血栓负荷明显减轻。若抽吸后血栓负荷仍较重或TIMI血流仍为0~2级，应考虑多次抽吸。但抽吸总次数不宜过多，操作时间不宜过长，一般以回抽总血量≤200 ml为宜，以免造成失血过多。回撤抽吸导管时，应在持续、充足的负压下进行，同时确认指引导管已进入冠状动脉开口内，以免在回撤过程中血栓脱落至主动脉。左冠状动脉血栓抽吸时，若指引导管与靶血管开口不同轴，回撤导管时可能造成血栓脱落至相邻大分支；回撤前应将指引导管调整至靶血管开口附近并保持同轴(必要时指引导管可超选进入靶血管)，可能有利于减少该并发症。随后，回抽指引导管内血液并充分冲洗Y阀，以排出可能脱落在指引导管或Y阀内的血栓。若手动抽吸后血栓负荷未减轻，可试用如下方法：(1)换用抽吸效率更高的抽吸导管；(2)改行机械血栓抽吸；(3)试用子母导管技术进行抽吸；(4)考虑延迟支架术。不推荐对所有STEMI患者常规使用血栓抽吸^[5,6]。

       急诊PCI时不建议常规预扩张。抽吸导管不能通过病变或者预计支架通过病变较困难时，可进行预扩张。预扩张通常选择半顺应性球囊，球囊直径≤2.0 mm^[6]。球囊送至闭塞病变部位后即可开始加压充盈，用压力泵将1∶1稀释的对比剂注入球囊，逐渐加压直至"腰征"消失，压力一般6~10 atm(1 atm＝101.325 kPa)。较硬病变或钙化病变需要给予更高压力(>10 atm)的情况下，也可考虑非顺应性球囊。

2.2.4　支架释放与后扩张    支架植入前，若血压允许，建议冠状动脉内推注硝酸甘油100~200 μg后再造影评估血管的真实直径，通常推荐支架直径与参考血管直径的比值为(1.0~1.1)∶1。STEMI患者急诊PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架。生物可吸收支架在STEMI中的应用缺乏大样本的临床研究，目前不推荐在STEMI急诊PCI术中使用^[2,7]。急诊PCI期间可考虑应用血管内影像检查(血管内超声或光学相干断层成像技术)进行手术优化。STEMI合并多支血管病变且造影结果无法确定IRA时，或造影结果与心电图、超声心动图提示的IRA不一致时，应考虑应用血管内影像学进行评估，以明确IRA，指导治疗策略。避免支架植入后过度扩张；若需要后扩张时，扩张前应用冠状动脉微血管扩张剂以减少慢血流或无复流^[1,8]。

2.2.5　最终血管造影评价    采用靶血管的常用投照体位，一般采用2个投照体位造影，不同角度评估支架膨胀和病变覆盖是否完全。至少1个投照体位造影曝光时间足够长，以评价远段血流情况及有否血管穿孔并发症。

3.1　冠状动脉微循环功能障碍的防治    开通IRA时，5%~50%的STEMI患者会出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍，加重心肌损伤，增加病残率和病死率。慢血流与无复流的防治策略主要包含药物策略、非药物策略及优化手术操作。

3.1.1　药物策略    经静脉或冠状动脉内(病变局部或其远段)给药。给予扩张冠状动脉微血管药物，可预防或缓解微循环痉挛及栓塞。高血栓负荷时，可于静脉或冠状动脉内或血栓局部给予血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、血栓溶解剂以减轻血栓负荷。慢血流或无复流发生后，经血栓抽吸导管、微导管、OTW球囊中心孔等将药物注入慢血流或无复流血管远段，效果更好。

       (1)静脉或冠状动脉内用药：常用药物、剂量及给药途径见表1^[8,9]。

       (2)口服用药：①抗血小板药物：替格瑞洛与氯吡格雷相比具有较低的急诊PCI术中慢血流/无复流发生率。建议非高出血风险的STEMI患者使用替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗。②他汀类药物：直接PCI前使用负荷剂量的强化他汀类药物治疗可降低术中发生慢血流/无复流的风险，但存在增加药物性肝损害的风险。③其他药物：急诊PCI术前口服尼可地尔可达到与静脉或冠状动脉内使用类似的效果。

3.1.2　非药物防治策略    

       (1)血栓抽吸：包括手动血栓抽吸和机械血栓抽吸，抽吸时应注意操作技巧。

       (2)准分子激光消融术：对血栓负荷重，其他方法效果不佳的患者可以酌情考虑该方法。

3.1.3　优化手术操作    

       (1)先快后慢：尽量缩短首次医疗接触－血管开通时间；闭塞血管恢复血流后，应适当放慢操作速度，以避免快速的大量血流灌注导致的心肌再灌注损伤^[8]。

       (2)维持心肌有效灌注压：血压偏低时，考虑扩容、升压药物，药物效果欠佳时应考虑主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)等。

       (3)减少对比剂使用：建议透视下少量注射稀释后的对比剂观察血流，当血流TIMI 3级时方进行造影。

       (4)避免复杂术式：分叉病变尽量避免双支架术，多支病变仅处理IRA。

3.2　冠状动脉穿孔的处理    冠状动脉穿孔是少见但非常严重的并发症。发生穿孔时：(1)先用直径匹配的球囊在穿孔处低压力扩张封堵，对供血面积大的冠状动脉应间断低压力扩张封堵，对小穿孔多能奏效。(2)穿孔较大或球囊低压力扩张封堵失败，可置入覆膜支架封堵穿孔处；停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；监测活化凝血时间(ACT)，必要时应用鱼精蛋白中和肝素。(3)若介入方法不能封堵破口，应行急诊外科手术。(4)远端血管穿孔可使用微导管局部持续负压吸引，也可选择使用明胶颗粒、可吸收缝线、弹簧圈栓塞等方法封堵。(5)无论哪种穿孔类型，都应随访超声心动图，以防发生延迟的急性心脏压塞。(6)若出现急性心脏压塞则在维持血流动力学稳定的同时立即行心包穿刺或心包切开引流术，心包穿刺引流出的自身不凝固血液可以迅速经动脉鞘管回输^[2,10]。

4.1　围手术期抗血小板治疗    阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)是抗血小板治疗的基石。

4.1.1　阿司匹林    STEMI患者无禁忌证时均应立即嚼服肠溶阿司匹林150~300 mg负荷剂量，继以75~100 mg/d长期维持。

4.1.2　P2Y12受体抑制剂    除非存在禁忌证如高出血风险，在直接PCI前(或最迟在PCI时)推荐使用替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg，2次/d)。在无替格瑞洛或有禁忌证时可选用氯吡格雷[600 mg负荷剂量(年龄>75岁负荷剂量300 mg)，75 mg/d]。围手术期再发急性缺血事件的患者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg，2次/d)。

4.1.3　血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂    在有效的DAPT及抗凝治疗情况下，STEMI患者不推荐冠脉造影前常规应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。缺血高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、PCI术前未给予适当负荷剂量阿司匹林和(或)P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽^[1]。

4.1.4　溶栓后PCI(补救性PCI、溶栓后早期PCI策略)抗血小板治疗    溶栓48 h内DAPT方案推荐阿司匹林联合氯吡格雷，如年龄≤75岁，阿司匹林基础上给予氯吡格雷300 mg负荷剂量，维持剂量75 mg/d；如年龄>75岁，则使用氯吡格雷75 mg负荷剂量，维持剂量75 mg/d。溶栓48 h后的DAPT方案与直接PCI相同。一般不推荐血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

4.2　围手术期抗凝治疗

4.2.1　未接受口服抗凝药治疗的STEMI患者急诊PCI围手术期抗凝治疗    急诊PCI治疗的STEMI患者，术中均应给予肠外抗凝药物。应权衡有效性、缺血和出血风险，选择普通肝素、依诺肝素或比伐芦定。见表2^[1,11]。

4.2.2　接受口服抗凝药治疗的STEMI患者急诊PCI围手术期抗凝治疗    (1)直接PCI患者围手术期不停用口服抗凝药，且应补充肠外抗凝药物。(2)推荐使用比伐芦定，其出血风险小于普通肝素或依诺肝素。(3)如术前应用直接Ⅹa因子抑制剂，应优先使用依诺肝素。(4)如术前应用华法林，若国际标准化比值(INR)>2.5的患者，急诊PCI围手术期无须给予额外的抗凝药物治疗；对INR≤2.5的患者，急诊PCI中应用普通肝素静脉注射50~70 U/kg。(5)除非紧急情况，应避免使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂^[11]。

5.1　急性左心衰竭

5.1.1　监测与氧疗    STEMI合并急性左心衰竭患者应持续氧饱和度、心电监测，密切观察血压和尿量。肺水肿且血氧饱和度(SaO2)<90%的患者推荐吸氧，维持SaO2≥95%；肺水肿伴呼吸困难的患者，可以考虑使用阿片类药物缓解呼吸困难及焦虑症状，同时需监测呼吸状态；呼吸窘迫(呼吸频率>25次/min且SaO2<90%)的患者在不伴低血压时可考虑使用无创通气支持；合并低氧血症、高碳酸血症或者酸中毒的呼吸衰竭患者且无法耐受无创通气支持时，建议有创通气治疗^[1]。

5.1.2　稳定血流动力学及减轻肺淤血    严重急性左心衰竭伴难以纠正的低血压患者可以考虑使用正性肌力药物；洋地黄可能引起室性心律失常应慎用，急性心肌梗死发生后24 h内尽量避免应用洋地黄^[12]。伴有容量负荷过重的急性左心衰竭患者可使用利尿剂，对利尿剂反应不佳时可行超滤或血液净化治疗。收缩压>90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的急性左心衰竭患者，给予硝酸酯类药物以缓解症状及减轻肺淤血；伴有收缩压升高的急性左心衰竭患者，可考虑使用硝酸酯类药物或硝普钠控制血压及缓解症状^[1]。

5.1.3　改善预后    血流动力学稳定，左心室射血分数(LVEF)≤40%或左心衰竭的患者推荐尽早使用沙库巴曲缬沙坦/血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ARNI/ACEI/ARB)；病情稳定后应用β受体阻滞剂；LVEF≤40%或左心衰竭，但不伴严重肾功能衰竭或高钾血症的患者推荐使用醛固酮受体拮抗剂、钠－葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT－2)抑制剂^[13,14]。

5.2　心源性休克

5.2.1　机械并发症筛查    应通过经胸超声心动图紧急评估患者的心室和瓣膜结构与功能，确立是否合并机械并发症，如合并机械并发症应尽早处理。

5.2.2　血管活性药物应用    (1)尽快应用血管活性药物[常用多巴胺或(和)去甲肾上腺素]维持血流动力学稳定。(2)如果收缩压80~90 mmHg，可考虑先应用多巴胺。(3)如果已经出现严重低血压(收缩压<80 mmHg)，需要在提高心排量的同时，进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素或多巴胺联合去甲肾上腺素。(4)较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用^[15]。

5.2.3　循环辅助装置使用    (1)血流动力学不稳定的心源性休克患者应考虑尽快置入机械辅助装置。(2)因机械并发症导致血流动力学不稳定的STEMI合并心源性休克患者，应考虑IABP作为辅助治疗手段。(3)无ECMO和左心室辅助装置(LVAD)条件时，应考虑尽快置入IABP，强调早期置入和使用足够的时间。(4)鉴于ECMO增加心输出量优于IABP，有条件的医院应考虑置入V－A模式ECMO，或ECMO与IABP联用。(5)有条件的医院可以考虑置入LVAD^[15,16]。

5.2.4　脏器功能支持治疗    (1)维持血流动力学稳定，保证脏器有效灌注是改善脏器功能的根本。(2)应该迅速启动脏器功能支持治疗，尽快纠正酸碱失衡和电解质紊乱。(3)呼吸支持是合并呼吸衰竭患者的基本治疗措施，建议合理选择机械通气时机。(4)合并急性肾损伤患者，需尽早启动床旁持续肾脏替代治疗。

5.3　心律失常

5.3.1　室性心律失常    (1)STEMI患者急性期不预防性使用抗心律失常药物。(2)再灌注治疗中及STEMI发病24 h内发生的室性心律失常是否需要干预，取决于室性心律失常持续时间和对血流动力学的影响，无症状且不影响血流动力学的室性心律失常不需要使用抗心律失常药物。(3)合并多形性室速或室扑/室颤的STEMI患者如无禁忌证应静脉使用β受体阻滞剂。反复出现多形性室速者推荐静脉使用胺碘酮；多次电复律后血流动力学仍不稳定伴反复室速的患者也应考虑静脉使用胺碘酮。如果静脉应用β受体阻滞剂、胺碘酮及超速抑制治疗无效或无法获得，可使用利多卡因治疗。(4)反复发作室速或室扑/室颤的STEMI患者推荐早期行完全血运重建以解除潜在的心肌缺血。(5)应注意纠正电解质紊乱(尤其是低钾血症与低镁血症)。(6)STEMI患者发病48 h后非缺血诱发的持续室速或室扑/室颤是明显预后不良的指标，需评价是否有使用植入型心律转复除颤器(ICD)的指征。(7)经完全血运重建及优化药物治疗后仍反复发作室速、室扑/室颤或电风暴的STEMI患者，可考虑在植入ICD后行射频消融治疗^[1]。

5.3.2　房室传导阻滞    (1)STEMI患者发生房室传导阻滞时需进行风险评估，二度Ⅱ型房室传导阻滞和完全房室传导阻滞有指征进行治疗干预。(2)前壁心肌梗死患者出现高度房室传导阻滞，阻滞部位一般在希氏束以下，应安装起搏器。(3)血流动力学不稳定或无稳定逸搏心律的高度房室传导阻滞，应使用正性传导药物如肾上腺素、阿托品、血管加压素，药物治疗无效时应安装临时起搏器。(4)血流动力学稳定、非高度房室传导阻滞，不需要常规预防性临时起搏治疗^[1]。

顾问：龙开超，谭李红，李世忠，李泉清

专家工作组成员(按姓氏拼音排序)：丁建平(张家界市人民医院)，葛良清(常德市第一人民医院)，胡信群(中南大学湘雅二医院)，何毅(株洲市中心医院)，何晋(湖南省人民医院)，蒋路平(长沙市中心医院)，刘建和(湖南中医药大学第一附属医院)，刘厂辉(南华大学附属第一医院)，刘鹏(邵阳市中心医院)，龙双祁(永州市中心医院)，刘翔(湖南省第二人民医院)，马小峰(南华大学附属南华医院)，潘宏伟(湖南省人民医院)，潘港(岳阳市中心医院)，申强(怀化市第一人民医院)，吴名星(湘潭市中心医院)，王仲华(郴州市第一人民医院)，王裕勤(娄底市中心医院)，郑昭芬(湖南省人民医院)，曾高峰(南华大学附属第二医院)，周建军(益阳市中心医院)，朱灿(湘西土家族苗族自治州人民医院)太原医疗事故律师，太原医疗纠纷律师，李永敬律师