由于慢性鼻 - 鼻窦炎 ( 也称慢性鼻窦炎 , chron 2

ic rhinosinusitis,CRS) 的病因学和发病机制诸方面

的研究结论尚不十分清晰 , 在诊断概念、分型及选择

治疗方案等方面尚存有争议 , 面临着众多的挑战。

近年来 , 以欧美为主的学者们相继组织制订了一系

列有关鼻 - 鼻窦炎诊疗方面的指导性文件[1 - 3] 。这

些指导性文件的出台 , 反映了各国学者们对慢性鼻 - 鼻窦炎诊疗研究的重视。 1997 年制定海口标准

[4] 以来, 对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术

后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。

为尽可能借鉴国外的先进经验 , 与国际通行惯例接

轨 , 制订、修改并不断完善适合国情的慢性鼻 - 鼻窦

炎诊疗指南是十分必要的。我国慢性鼻 - 鼻窦炎诊断和治疗指南起草过程中参照了国际现有指南性文件 , 并基于我国国情特点 , 遵循了“宜简不宜繁 , 宜粗不宜细 ”的原则 , 同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。为了使本指南更科学、合理和具有实用性 ,编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲 , 充分征求了各地同道们的意见 , 使之趋于完善。本指南适用于成人慢性鼻 - 鼻窦炎。

1 　临床定义

慢性鼻 - 鼻窦炎是指鼻与鼻窦黏膜的慢性炎症 , 鼻部症状持续超过 12 周 , 症状未完全缓解甚至加重。

2 　临床分类

2. 1 　慢性鼻 - 鼻窦炎 ( 不伴鼻息肉 )

2. 2 　慢性鼻 - 鼻窦炎 ( 伴有鼻息肉 )

注 : 鼻息肉发生机制至今不清 , 研究显示 , 鼻息

肉有其相对独立特征。因此 , 本指南的分类并不意

味着慢性鼻 - 鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必

然的因果关系。

3 　诊断

3. 1 　症状 　①主要症状 : 鼻塞 , 黏性、脓性鼻涕。

②次要症状 : 头面部胀痛 , 嗅觉减退或丧失。诊断时

以上述两种或两种以上相关症状为依据 , 其主要症

状中的鼻塞 , 黏性脓性鼻涕必具其一。

3. 2 　检查

3. 2. 1 　鼻腔检查 　来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌

物 , 中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。

3. 2. 2 　影像学检查 　 CT 扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。

3. 3 　病情严重度判定 　按照视觉模拟量表 (visual

analogue scale,VAS) 将病情分为 : 轻度 0  3, 中度 >3  7, 重度 >7  10 。若 VAS>5, 则表明患者的生活质量受到影响。见图 1

[5] 。

图 1 　视觉模拟量表 (VAS,0  10 分 )

注 : 为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时 , 要求患者根据问题在 VAS 标尺上标出

4 　药物治疗

4. 1 　抗炎药物

4. 1. 1 　糖皮质激素 　①鼻内局部糖皮质激素 : 具有抗炎、抗水肿作用 , 疗程不少于 12 周 ; ②全身糖皮质激素 : 对于严重、复发性鼻息肉 , 可以口服泼尼松 ( 或泼尼松龙) ,推荐剂量为 0. 5 mg/ (kg ? d) , 早晨空腹顿服 , 每日 1 次 , 疗程 5  10 天 , 最长 14 天。需注意全身使用激素的禁忌证 , 密切观察用药过程中可能发生的不良反应。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。

4. 1. 2 　大环内酯类(14元环 ) 药物 　具有抗炎作用 , 推荐小剂量 ( 常规抗菌剂量的 1/2) 长期口服 , 疗程不少于 12 周[1] 。

4. 2 　抗菌药物 　青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物 , 用于慢性鼻 - 鼻窦炎急性发作 , 常规剂量 , 疗程不超过 2 周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。

4. 3 　减充血剂 　不推荐使用。鼻塞严重者可短期

使用 ( <7 天 ) 。

4. 4 　黏液促排剂 　可稀化黏液并改善纤毛活性 , 推荐使用。

4. 5 　全身抗组胺药 　对伴有变态反应的患者 , 可以口服第 2 代或新型抗组胺药。

4. 6 　中药 　部分中药对于改善慢性鼻 - 鼻窦炎的

症状有一定效果 , 应根据辨证施治的原则选择药物。

4. 7 　生理盐水或高渗盐水 (2%  3%) 　用于鼻腔

冲洗。

5 　手术治疗

5. 1 　手术适应证 　慢性鼻 - 鼻窦炎有以下情况之

一者可手术治疗 : ①影响窦口鼻道复合体或各鼻窦

引流的明显解剖学异常。②影响窦口鼻道复合体或

各鼻窦引流的鼻息肉。③经药物治疗 , 症状改善不

满意。④出现颅、眶等并发症。

5. 2 　围手术期处理 　围手术期处理是以手术为中

心 , 原则上应包括手术前 1 周至手术后 3  6 个月的一系列用药策略及处理原则。目前 , 对鼻内镜

手术围术期处理还缺乏统一的标准 , 暂不做硬性

规定。建议治疗方案如下 : ①手术前 1 周用药 : 常

规应用抗菌药物、鼻内局部和 ( 或 ) 全身糖皮质激

素、黏液促排剂等。②手术后局部处理时间 : 术后

定期进行术腔清理 , 1  2 周后根据术腔恢复情况

确定随访处理间隔时间 , 持续 3  6 个月。③手术

后药物治疗与上述慢性鼻 - 鼻窦炎药物治疗的原

则相同 , 抗炎性反应用药不少于 12 周。

6 　疗效评估

6. 1 　评估方法

6. 1. 1 　主观评估 　症状量化评估推荐使用 VAS 。

6. 1. 2 　客观评估 　鼻内镜检查量化评估采用 Lund -Kennedy 评分法[6], 见表 1; 鼻窦 CT 扫描结果量化

评估采用 Lund 2 Mackay 评分法[7], 见表 2 。

6. 1. 3 　生活质量评估 　推荐使用鼻窦炎专用量

表 ———鼻腔鼻窦结局测试 ( snio 2 nasal outcome test 220, SNOT - 20) 中文版[8]; 必要时 , 可同时结合普适性量表 ———医学结局研究简表 36 项健康调查(medical outcome study short 2 form 36 2 items healthsurver, 简称 SF- 36, 临床科研适用 ) 。

6. 2 　评估时机

6. 2. 1 　药物治疗近期疗效评估时间为 3 个月 , 远期疗效评估时间为 1 年。

6. 2. 2 　手术治疗近期疗效评估时间为 1 年 ; 远期疗效评估时间为 3 年。

6. 2. 3 　若患者近期患有急性上呼吸道感染 , 建议评估时间推迟至症状完全消失 2 周以后。

表 1 　 Lund 2 Kennedy 内镜黏膜形态评分系统

特征 侧别 基线 3 个月 6 个月 1 年

息肉 左

右

水肿 左

右

鼻漏 左

右

瘢痕 左

右

结痂 左

右

总分

　　评分标准 : ①息肉 :0 = 无息肉 , 1 = 息肉仅在中鼻道 , 2 = 息肉超出中鼻道 ; ②水肿 : 0 = 无 , 1 = 轻度 , 2 = 严重 ; ③鼻漏 : 0 = 无 , 1 = 清亮、稀薄鼻漏 ,2 = 黏稠、脓性鼻漏 ; ④瘢痕 : 0 = 无 , 1 = 轻 , 2 = 重 ( 仅用于手术疗效评定) ;

⑤结痂 :0 = 无 ,1 = 轻 , 2 = 重 ( 仅用于手术疗效

评定) ;⑥每侧 0  10, 总分 0  20

表 2 　 Lund 2 Mackay 鼻窦 CT 扫描病变范围评分系统

鼻窦系统 左侧 右侧

上颌窦

前组筛窦

后组筛窦

蝶窦

额窦

窦口鼻道复合体

每侧总分

　　评分标准 : ①鼻窦 :0 = 无异常 ,1 = 部分浑浊 ,2 = 全部浑浊 ; ②窦口鼻道复合体 :0 = 无阻塞 , 2 = 阻塞 ; ③每侧 0  12, 总分 0  24

参考文献 :

[1] 　 FokkensW,LundV,Mullol J, et al. European Position Paper on

RhinosinusitisandNasal Polyps2007[J]. Rhinol Suppl, 2007,

(20) ∶ 1 - 136.

[2] Rosenfeld RM. Clinical practice guideline: adult sinusitis[ J].

Otolaryngol HeadNeck Surg,2007,137 ∶ 365 - 377.

[ 3] Meltzer EO,HamilosDL,HadleyJA, et al . Rhinosinusitis: estab 2

lishingdefinitionsfor clinical research andpatient care[J]. JAl 2

lergy Clin Immunol,2004,114 (6 Suppl) ∶ 155 - 212.

[4] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会 , 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委

员会 . 慢性鼻 - 鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手

术疗效评定标准 (1997 年 , 海口 ) [J]. 中华耳鼻咽喉科杂志 ,

1998,33 ∶ 134.

[5] LimM,Lew 2 Gor S,Darby Y, et al. The relationship between sub 2

jective assessment instrumentsin chronic rhinosinusitis[J]. Rhi 2

nology,2007,45 ∶ 144 - 147.

[6] LundVJ, KennedyDW. Staging for rhinosinusitis[J]. Otolaryn 2

gol HeadNeck Surg,1997,117 (3 Pt2) ∶ S35 - S40.

[7] LundVJ,Mackay IS. Staging in rhinosinusitus[J]. Rhinology,

1993,31 ∶ 183 - 184.

[8] 左可军 , 方积乾 , Piccirillo JF, 等 . 鼻腔鼻窦结局测试 - 20

(SNOT - 20) 量表中文版的研制 [ J]. 中华耳鼻咽喉头颈外

科杂志 ,2008,43 ∶ 751 - 756.

收稿日期 :2010 - 01 - 10

本文摘自《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志